EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO :

El examen del sistema vascular periférico (SVP) comprende la exploración de:

1. Sistema arterial periférico:
a) Pulsos arteriales.
b) Frecuencia del pulso radial (PR).
c) Medición de la tensión arterial (TA).

2. Sistema venoso periférico:
a) Pulsos venosos.
b) Alteraciones de los vasos venosos.
c) Presión venosa.
3. Alteraciones de los vasos linfáticos.

SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO:

El examen del pulso arterial y el de la tensión o presión arterial, constituyen dos elementos de capital importancia en el examen físico de cualquier sujeto y en especial de los que padecen de afecciones cardiovasculares.

ESTUDIO DEL PULSO:
Concepto y mecanismo de producción.
El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias más alejadas delcorazón antes de que haya terminado el período de evacuación ventricular. Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo
motivo es mayor en los viejos que en los jóvenes.

Examen de los pulsos arteriales
El examen de estos pulsos comienza lógicamente por la inspección, en busca de pulsos visibles, que son patológicos, por lo que los pulsos arteriales son evaluados generalmente por palpación, con la punta de losdedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta.

Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta abdominal, deben también auscultarse con la campana y
el diafragma del estetoscopio.

Palpación:

Escala de grados al palpar los pulsos.

Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados:

0 Pulso no palpable.
1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil,
filiforme.
2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse.
3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse.
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.

Excepto las carótidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultáneamente, de forma que puedan hacerse
comparaciones útiles.

Sitios de palpación:

Los pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los pulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.
Semiotecnia Pulso temporal. De frente al sujeto, coloque sus dedosíndice y del medio de ambas manos sobre las regionestemporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito arterial, debe auscultar estas arterias.

Pulso carotídeo. Es el que más fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroides, para evitar la compresión del seno carotídeo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotídeo, puede resultar en bradicardias hemodinámicamente muy significativas y aún más, en paro cardiaco.

Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial,realice la auscultación de las carótidas.

Extremidades superiores
Pulso axilar. Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula a otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo.

Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme.
La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.


Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.

Extremidades inferiores:
En las extremidades inferiores las principales arterias investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial
posterior, la poplítea y la femoral .

Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán para buscar el pulso. En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente en un 5 a un 10  % de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.

Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno.
Pulso poplíteo. Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.
Pulso femoral. Es fácil de encontrar a nivel de la ingle,justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el
triángulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es llenoy fuerte.


Enfoque del examen y su registro
1. Facilidad o resistencia a la palpación.
Carácter de la pared arterial.
2. Sincronismo y comparación de su amplitud.
3. Frecuencia y ritmo del pulso radial.
4. Dureza, amplitud y contorno del pulso.
5. Hallazgos auscultatorios.

Facilidad o resistencia a la palpación
Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aunque no deben obliterarse fácilmente por la presión de los dedos del examinador. Las arterias periféricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa.

Los pulsos periféricos, incluyendo: radial, tibial  posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por
vasoconstricción haciéndolos difíciles de palpar. Un pulso puede ser difícil de palpar en la aterosclerosis,
que causa rigidez arterial y disminución de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede
causar que los pulsos estén disminuidos e incluso ausentes. La palpación puede dificultarse si la piel está
edematosa.

Los pulsos no palpables pueden también estar relacionados con el cese del flujo sanguíneo y deben evaluarse
posteriormente con el ultrasonido Doppler.

Carácter de la pared arterial:
La pared arterial normal se sentirá suave, depresible y elástica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis puede palparse como un cordón rígido o un tubo duro y flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria humeral.

Sincronismo y comparación de su amplitud El pulso radial es sincrónico y de igual amplitud en los
dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral también es sincrónico con el pulso radial.
Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar el pulso radial simultáneamente en
los dos brazos para compararlos entre sí, y comparar, además, la sincronía del pulso radial con el femoral de
cada lado, pues existen enfermedades que pueden producir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del
pulso. Pasaremos a estudiar los caracteres intrínsecos de la onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensión del pulso, amplitud y contorno.



Auscultación
La auscultación sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos.
La auscultación de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana
del estetoscopio sobre la región umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales.
Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede oírse como un sonido soplante causado por la restricción del flujo sanguíneo a través de los vasos



PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL
PERIFÉRICO
1. Palpe las arterias temporales simultáneamente.
2. Palpe cada pulso carotídeo por separado.


Recuerde que debe evitar el seno carotídeo, palpando mucho más abajo del nivel del borde superior del cartílago tiroides y que la palpación debe ser gentil y poco profunda.
3. Localice el pulso radial.
Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobreel punto del pulso de la arteria radial, en la superficie
interna de la muñeca sobre el radio. No debe usarse el pulgar, porque tiene su propio pulso.
4. Compare el sincronismo y la amplitud:
a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos están presentes, sincrónicos y normales no es imprescindible palpar el resto de los pulsos en los miembros superiores, al menos para detectar su presencia y sincronismo.
b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de cada lado.
c) Identifique ahora de manera simultánea la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos
pedios. Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los pies de él y situando sus manos como si fuera a pinzar ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfrenten la región plantar y el resto de los dedos en la región dorsal del pie, palpe con los dedos índice y del medio el sitio indicado de localización de las arterias
pedias. La palpación simultánea puede realizarse utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero también puede realizarse cruzando los brazos en la línea media, para palpar con la
mano derecha el pedio derecho y viceversa.

Si ambos pulsos pedios están presentes, sincrónicos y tienen la misma amplitud, se supone que el
resto de los pulsos arteriales de los miembros inferiores, situados más arriba, estén normales y en la
práctica no es necesario palparlos rutinariamente. No obstante, acostúmbrese a palpar siempre todos
los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta adquirir completamente esta habilidad.
5. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de la onda
del pulso radial.
Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presión hasta que el pulso se palpe.
La presión demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore así la facilidad o resistencia a la palpación y el carácter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el contorno del pulso radial.
6. Cuente la frecuencia del pulso radial.
Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del pulso radial en un minuto completo y compárela con
la del pulso apical por auscultación, que debe ser la misma.



Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y
multiplicando por dos o contándola en 15 s y multiplicando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular,
siempre cuente en un minuto completo, o en varios minutos para sacar un promedio.
7. Evalúe el ritmo del pulso radial.
Hágalo siempre palpando primero el pulso radial solo y después, mientras oye simultáneamente el latido de
la punta.

El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso apical.
Si se detecta alguna arritmia: identifique un déficit de pulso arterial.

Existe un déficit de pulso si la frecuencia apical es mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en
las arritmias como las extrasístoles o la fibrilación auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la  ontracción es demasiado débil para propagarse a la periferia.

8. Realice la auscultación de los pulsos:
a) Ausculte las arterias temporales, si encontró algún frémito a la palpación.
b) Ausculte las carótidas en busca de soplos, principalmente si detectó a la palpación algún rumor o
frémito.
c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la región umbilical, para la aorta abdominal; en ambos
flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado.
9. Registre sus hallazgos:
a) Si toda la exploración es normal, describa al menos que están presentes, de buena amplitud y ritmo, que
son sincrónicos (excepto ambos pulsos carotídeos, que se exploraron por separado) y que no se auscultan soplos arteriales.
b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en un minuto (por ejemplo, PR: 80/min).
c) El examen del sistema arterial periférico se completa
con la toma de la presión o tensión arterial, que estudiaremos a continuación, y que debe registrarse a
continuación de la frecuencia del pulso radial.






Método auscultatorio:
Para determinar la tensión se coloca el brazalete en un brazo o en un muslo, se insufla con la pera hasta que
desaparezca el latido del pulso en la humeral o en la femoral. Aplicando el estetoscopio a nivel de la región
de la flexura del codo o de la región poplítea, se ausculta mientras se deja escapar el aire lentamente mediante una apertura mínima de la válvula que se encuentra a nivel de la pera. El momento en que se percibe el latido, marca la tensión máxima o sistólica, y cuando este desaparece corresponde con la tensión mínima o diastólica.

Método táctil o palpatorio:
Se insufla el brazalete aplicado sobre el brazo o pierna, hasta que el pulso radial o pedio desaparece (presión
supramáxima). Luego se deja salir aire poco a poco hasta que aquellos reaparecen, momento que señala la presión sistólica o máxima. Entonces, mediante palpación de la humeral (debajo del borde interno del bíceps o de su tendón) o, de la retromaleolar interna, de la misma manera que toma un pulso, se continúa la descompresión del brazalete percibiéndose de esta forma un latido cada vez más intenso y vibrante hasta un máximo, a partir del cual desciende más o menos bruscamente la intensidad del latido. Registre el punto en que se palpa el primer latido como la presión arterial sistólica. La presión diastólica no puede determinarse por palpación.




nota: este trabajo fue buscado en la siguiente fuente:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap12.pdf

Genitales femeninos

Examen ginecológico:

Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales.

Conceptos de anatomía y fisiología

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino.

El útero normalmente está en una posición de anteroversión, formando un ángulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de Falopio. Éstas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

Examen Ginecológico

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

• caracteres sexuales secundarios
• desarrollo del clítoris
• desembocadura de la uretra
• aspecto de los labios mayores y menores
• coloración de las mucosas
• si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.

El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor.

Interesa fijarse en:

• Color
• Suavidad de las superficies
• Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
• Cambios de coloración localizados

Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.

Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

Examen bimanual

Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.

Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.

En primer lugar se identifican las características del cuello uterino:

• Posición
• Tamaño
• Consistencia
• Movilidad y sensibilidad a los movimientos
  (Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal- y se precisa:

• Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno —mioma- o un cáncer)
• Forma
• Consistencia
• Inclinación
• Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el útero está en anteversión (posición normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix posterior.

A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión.

La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina.

Ante una masa palpable se debe precisar:

• Tamaño
• Forma
• Consistencia
• Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.

La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (ej.: infección por gonococo o por Chlamydias).

Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, clítoris, vestíbulo, vulva, introito vaginal, himen, fórnix, cérvix, glándulas de Bartolino, posición de ántero-versión, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espéculo, posición de litotomía, tinción de Papanicolaou, examen bimanual.

Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).

Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

nota: este trabajo fue buscado en la siguiente pagina:

http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/Ginecolo.html

Genitales femeninos

Equipo para usar en dicho examen: 

Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplacador con punta de algodón.

Examen general

1. La paciente debe vaciar la vejiga.

2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración.

3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos.

4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.

5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer.

6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada.  Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.

7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.

8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.


Inspección y palpación

 (Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.)               


                     


                        TÉCNICAS:                                                                                    DATOS:

1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis.           


                                                                                           1. Normalmente el vello púbico está distribuido en                                               
                                                                                              un  triángulo invertido sobre la sínfisis púbica.


2. Observar los labios mayores, el monte de Venus 
   y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal.         2. En las vírgenes, los labios mayores son llenos y                      
                                                                                               redondos. Se adelgazan en mujeres mayores y 
                                                                                               multíparas.
3. Con la mano con guante separar los labios                         
    mayores y observar el clítoris, el meato uretra
    ( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, 
    si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción.            3. Los labios menores y el prepucio alrededor del 
                                                                                                   clítoris son de color rosado..
4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y 
   de Bartholin.  Si hay antecedentes de tumefacción
   de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice
   en la vagina en el extremo posterior de la abertura y
   el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. 
   Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de 
   nódulos, hipersensibilidad y tumefacción.  
   Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior.             4. Puede existir o no el himen o repliegue 
                                                                                                membranoso que ocluye parcialmente la 
                                                                                                abertura vaginal.




Examen con el especulo

1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado 
    y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden
    impedir los estudios citológicos.)

2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la 
    mano con guante en la vagina; localizar el cuello,
    observando el ángulo de los dedos y la distancia 
    desde la abertura vaginal hasta el mismo.                              2. Normalmente, el útero se encuentra hacia 
                                                                                                  adelante con el cuello casi en ángulo recto                            
                                                                                                  con la vagina. 

















3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura 
     vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo.  
     Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas 
     cerradas y sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta 
     pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión 
     hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las 
     estructuras uretrales posteriores.)
     Evitar pellizcar la vagina con el espéculo.


4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos
     con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas
     del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión
     hacia atrás.


5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con 
    luz directa se observa el cuello.  Se mueve el espéculo 
    de tal forma que se vea completamente el cuello. 
    (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco,
    o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos 
   de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.)


6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio),
    observando Posición, color y forma del orificio,
    ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados.                 6. El cuello de las mujeres no embarazadas es de 
                                                                                             color rosa y liso.


7. A medida que se extrae lentamente el espéculo,
    se observa el color de la mucosa vaginal y si hay 
    inflamación, úlceras, masas o exudado.                          7. Normalmente hay una pequeña cantidad de moco 
                                                                                           lubricante claro en la vagina.  No debe haber 
                                                                                           hemorragia en mujeres que no menstrúan.


8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y 
 extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal. 




Palpación (exploración bimanual)

1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano
    con guante e introducirlo en la vagina buscando
    nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás.

2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si 
    hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, 
    regularidad y movilidad del cuello.

3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco 
     Posterior y la mano sin guante en el abdomen,
     aproximadamente a la mitad entre el ombligo y 
     la sínfisis del pubis.

4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar
    el útero notando su tamaño, forma, regularidad, 
    consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier 
    masa que exista.                                                                 4) El cuello de mujeres no embarazadas es                      
                                                                                                   liso, duro y ligeramente movible.  No es 
                                                                                                  sensible.  El útero es duro, liso y no sensible.

5. A continuación, colocar los dedos con guante en el 
    fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en
   el cuadrante inferior derecho.  Palpar los ovarios si es 
   posible, notando su forma, tamaño, consistencia, 
   regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) 
   o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo.          5. El tamaño de los ovarios varia 
                                                                                                considerablemente, pero en promedio tienen             
                                                                                                3.5 x 2 x 1.5 centímetros.  Las trompas de 
                                                                                                Falopio no suelen palparse.

6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el 
    dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en 
    el recto.  Se repite el procedimiento de exploración 
    bimanual.                                                                                6. Explicar lo que se hace, ya que es 
                                                                                                      incómodo para la paciente y puede 
                                                                                                      producir deseo de defecar.


7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta
    el dedo rectal de tal forma que se explore tanta 
    superficie posterior de este órgano como sea posible.

8. Proseguir con la exploración rectal (véase luego).

9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y
   el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente 
   para que lo haga por sí misma.




nota : este trabajo fue buscado en la siguiente pagina:
http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/valoracion/genfem.html

Genitales femeninos

Equipo para usar en dicho examen: 

Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplacador con punta de algodón.

Examen general

1. La paciente debe vaciar la vejiga.

2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración.

3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos.

4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.

5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer.

6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada.  Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.

7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.

8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.


Inspección y palpación

 (Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.)               


                     


                        TÉCNICAS:                                                                                    DATOS:

1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis.           


                                                                                           1. Normalmente el vello púbico está distribuido en                                               
                                                                                              un  triángulo invertido sobre la sínfisis púbica.


2. Observar los labios mayores, el monte de Venus 
   y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal.         2. En las vírgenes, los labios mayores son llenos y                      
                                                                                               redondos. Se adelgazan en mujeres mayores y 
                                                                                               multíparas.
3. Con la mano con guante separar los labios                         
    mayores y observar el clítoris, el meato uretra
    ( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, 
    si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción.            3. Los labios menores y el prepucio alrededor del 
                                                                                                   clítoris son de color rosado..
4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y 
   de Bartholin.  Si hay antecedentes de tumefacción
   de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice
   en la vagina en el extremo posterior de la abertura y
   el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. 
   Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de 
   nódulos, hipersensibilidad y tumefacción.  
   Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior.             4. Puede existir o no el himen o repliegue 
                                                                                                membranoso que ocluye parcialmente la 
                                                                                                abertura vaginal.




Examen con el especulo

1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado 
    y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden
    impedir los estudios citológicos.)

2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la 
    mano con guante en la vagina; localizar el cuello,
    observando el ángulo de los dedos y la distancia 
    desde la abertura vaginal hasta el mismo.                              2. Normalmente, el útero se encuentra hacia 
                                                                                                  adelante con el cuello casi en ángulo recto                            
                                                                                                  con la vagina. 

















3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura 
     vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo.  
     Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas 
     cerradas y sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta 
     pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión 
     hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las 
     estructuras uretrales posteriores.)
     Evitar pellizcar la vagina con el espéculo.


4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos
     con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas
     del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión
     hacia atrás.


5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con 
    luz directa se observa el cuello.  Se mueve el espéculo 
    de tal forma que se vea completamente el cuello. 
    (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco,
    o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos 
   de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.)


6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio),
    observando Posición, color y forma del orificio,
    ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados.                 6. El cuello de las mujeres no embarazadas es de 
                                                                                             color rosa y liso.


7. A medida que se extrae lentamente el espéculo,
    se observa el color de la mucosa vaginal y si hay 
    inflamación, úlceras, masas o exudado.                          7. Normalmente hay una pequeña cantidad de moco 
                                                                                           lubricante claro en la vagina.  No debe haber 
                                                                                           hemorragia en mujeres que no menstrúan.


8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y 
 extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal. 




Palpación (exploración bimanual)

1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano
    con guante e introducirlo en la vagina buscando
    nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás.

2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si 
    hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, 
    regularidad y movilidad del cuello.

3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco 
     Posterior y la mano sin guante en el abdomen,
     aproximadamente a la mitad entre el ombligo y 
     la sínfisis del pubis.

4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar
    el útero notando su tamaño, forma, regularidad, 
    consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier 
    masa que exista.                                                                 4) El cuello de mujeres no embarazadas es                      
                                                                                                   liso, duro y ligeramente movible.  No es 
                                                                                                  sensible.  El útero es duro, liso y no sensible.

5. A continuación, colocar los dedos con guante en el 
    fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en
   el cuadrante inferior derecho.  Palpar los ovarios si es 
   posible, notando su forma, tamaño, consistencia, 
   regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) 
   o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo.          5. El tamaño de los ovarios varia 
                                                                                                considerablemente, pero en promedio tienen             
                                                                                                3.5 x 2 x 1.5 centímetros.  Las trompas de 
                                                                                                Falopio no suelen palparse.

6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el 
    dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en 
    el recto.  Se repite el procedimiento de exploración 
    bimanual.                                                                                6. Explicar lo que se hace, ya que es 
                                                                                                      incómodo para la paciente y puede 
                                                                                                      producir deseo de defecar.


7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta
    el dedo rectal de tal forma que se explore tanta 
    superficie posterior de este órgano como sea posible.

8. Proseguir con la exploración rectal (véase luego).

9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y
   el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente 
   para que lo haga por sí misma.




nota : este trabajo fue buscado en la siguiente pagina:
http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/valoracion/genfem.html